Un artículo de Federico
Cuesta Triana
1-Facultativo especialista de
Área en Geriatría del Hospital Clínico San Carlos (Madrid)
Profesor Asociado de Ciencias
de la Salud, Universidad Complutense de Madrid
Hablar
de desnutrición en población de edad avanzada requiere puntualizar previamente
la existencia de diferentes tipos de tipologías y reconocer quees la persona
mayor institucionalizada la que presenta con mayor frecuencia desnutrición.
El aspecto positivo es que sería posibledetectar un estado de riesgo
nutricional, que antecede a la desnutrición y que permite intervenir en
fases precoces. De una forma sistematizada suelen emplearse cuestionarios de
valoración entre los que destaca el MNA (Mininutritional Assessment), ya que ha
sido validado en diferentes contextos, desde la comunidad hasta las
instituciones.
Dentro
de un enfoque más práctico conviene recordar que existe una entidad que
condiciona la existencia de una menor ingesta. Es la denominada anorexia
del envejecimiento, que explica un descenso de la ingesta alimentaria de
casi un 30% entre los 20 y los 80 años.
Por
otra parte, desnutrición y pérdida ponderal están relacionadas con el
desarrollo de pérdida de masa muscular (sarcopenia), lo que
imprime un peor pronóstico a diversas enfermedades, ya que estos sujetos
presentan un deterioro en la capacidad para realizar las actividades de la vida
diaria, dimensión estrechamente relacionada con la calidad de vida.
Muchos
autores han investigado sobre la existencia de desnutrición según los
diferentes contextos. En cuanto a cifras, destaca un estudio que incluye 4.507
sujetos con edad media de 82,3 años. Utiliza como cuestionario de detección el
MNA y establece unas cifras de desnutrición global del 22,8%, con
diferencias destacables en diferentes centros: comunidad 5,8%, residencias
13,8%, hospitales 38,7% y centros de larga estancia 50,5%. Sin embargo, cuando
se analizaba el grupo de sujetos en riesgo de desnutrición las cifras se
incrementaban de forma global hasta el 46.2 %.
2-La situación nutricional de los mayores viene
condicionada en gran medida por la existencia o no de institucionalización
Como
se ha reseñado, la población no institucionalizada es la que presenta un mejor
estado nutricional. Uno de los factores de riesgo fundamentales en esta
población es el empleo de dietas restrictivas recomendadas en diversas
enfermedades. Su uso, añadido a las modificaciones fisiológicas en el
sentido del gusto, modifica la ingesta alimentaria, que es menos energética y
contiene menos proteínas.
En el
año 2008 se publicó un estudio con 22.007 sujetos mayores de 65 años no
institucionalizados distribuidos por toda la geografía española que
utilizó el MNA como herramienta de detección. El 4,3 % de los sujetos
estaba desnutrido y el 2,4% en riesgo, apreciándose un discreto incremento
en mujeres (4,8% y 28% respectivamente).
Otro
interesante estudio, denominado Plenufar III, fue publicado en el año 2006 como
parte de un programa de educación nutricional a personas mayores desde las
oficinas de farmacia. El objetivo fundamental fue determinar el estado
nutricional de los sujetos mayores de 65 años que acudían a las
oficinas de farmacia. El cuestionario utilizado fue el MNA y los lugares de
actuación fueron: oficinas de farmacia, centros de personas mayores y diversas
asociaciones. El estudio se realizó a lo largo de un mes y fue coordinado por
el Consejo General de Colegios Oficiales de Farmacéuticos.
La
muestra final analizada fue de 25.827 participantes. De ellos un 36,1% eran
varones con una edad media de 75,2 años. Un 2,9 % eran catalogados como
desnutridos y un 17,8% en situación de riesgo. Respecto a las mujeres
presentaban una edad media de 75,2 años, 4,2% en situación de desnutrición y
24,5% en riesgo de presentarla.
Antes
de valorar la situación nutricional hospitalaria conviene advertir que los
estudios se basan habitualmente en los datos recogidos en el informe de alta.
Según un reciente estudio, que analizó una muestra de más de 1,5 millones de
pacientes, solo el 1,4% tenía codificada la desnutrición en el informe
de alta.
Los
factores asociados con más frecuencia a esta situación fueron: mayor edad y mayor
grado de comorbilidad. Los diagnósticos asociados con más frecuencia fueron
demencia, neoplasias e insuficiencia renal crónica. Además, este subgrupo de
población presentaba mayores estancias medias (18 días frente a 9,8 días) y
mayores costes.
La
conclusión es clara, es necesaria una mayor sensibilización de los
profesionales sanitarios a la hora de detectar al paciente en riesgo de
desnutrición. De una forma regular se realiza anualmente el estudio
transversal denominado Nutrition Day en hospitales europeos,
que tiene por objeto determinar prevalencia de desnutrición, uso de
protocolos de detección de riesgo y valorar el grado de implantación de medidas
de intervención en los hospitales europeos.
Entre
los años 2007-2008 se valoraron 21.000 pacientes procedentes de 25 hospitales.
El protocolo de detección de riesgo se consideraba dentro de la rutina clínica
únicamente en la mitad de las unidades encuestadas. Se empleaban diversos
cuestionarios de ámbito local no homogéneos, por lo que los resultados son
difícilmente comparables, además no en todos los hospitales se establece un
plan de intervención a la vista de los resultados obtenidos. Las cifras
de desnutrición establecidas se acercan al 27%, con diferencias entre
países.
A la
vista de estos resultados en 2010 se publicó la metodología seguida en el estudio
Predyces(Prevalencia de la desnutrición hospitalaria y costes asociados en
España), cuyo objetivo era establecer la prevalencia de desnutrición en
el entorno hospitalario y estimar los costes asociados. El estudio, de
corte transversal, fue de naturaleza multicéntrica (31 centros hospitalarios)
con un total de 1597 casos válidos. Se empleó como cuestionario de cribaje el
Nutritional Risk Screening (NRS 2002).
La desnutrición
global fue del 23% pero se incrementaba hasta el 37% en el subgrupo de mayores
de 70 años y especialmente en el grupo de mayores de 85 años. La
prevalencia de desnutrición se duplicaba en sujetos con polifarmacia. En un
9,6% de los casos los pacientes desarrollaban desnutrición durante el ingreso
hospitalario. La desnutrición al alta suponía mayor estancia media (cuatro días
como media) y más complicaciones. En el apartado de costes, la desnutrición al
alta supuso un coste de 5255 euros frente a 3529 euros en sujetos no
desnutridos.
3-Es necesaria una mayor sensibilización de los
profesionales sanitarios a la hora de detectar al paciente en riesgo de
desnutrición
En un
intento por concienciar de la importancia de detectar la desnutrición
hospitalaria, la Sociedad Española de Nutrición Enteral y Parenteral
(SENPE) coordinó hace unos años un grupo de trabajo con 21 sociedades
científicas con el objetivo deestablecer un consenso de actuación, tanto
de diagnóstico como de intervención en sujetos en riesgo de desnutrición o
desnutridos.
En el
apartado de recomendaciones se establece el empleo de alguna medida de
cribado en las primeras 48 horas tras el ingreso hospitalario. Debe
ser fácilmente aplicable en cada centro y como mínimo debiera recoger el índice
de masa corporal (IMC), la existencia de pérdida ponderal involuntaria y la
modificación de la ingesta alimentaria en el último mes. Además, se enfatiza la
necesidad de continuar el proceso de intervención una vez detectada la
situación de riesgo. Este esfuerzo diagnóstico debe expresarse en los informes
de alta para permitir la continuidad asistencial fuera del hospital.
La institucionalización
en residencia se produce en sujetos especialmente vulnerables en los
que predomina la presencia de comorbilidad y la polifarmacia. Estas se combinan
con el efecto psicológico que supone abandonar el domicilio habitual y
acostumbrarse a nuevos hábitos de vida y alimentación. Aspectos como las
modificaciones ambientales y la formación de los profesionales que trabajan en
los centros residenciales cobran un interés especial.
En
este apartado interesa destacar el estudio realizado por la Fundación Edad y
Vida sobre un total de 1.475 residentes atendidos en 46 residencias de
diferentes comunidades autónomas. Las dietas en estos centros fueron elaboradas
por profesionales especializados en dietética y nutrición en un 81% de los
casos. Casi la mitad de la muestra (43,3%) tenía más de 85 años, con un
predominio de mujeres (70,8%). De una forma global el 45,2 % de los
sujetos presentaba situación de riesgosegún MNA y el 15,8%
desnutrición establecida. Fueron los sujetos desnutridos los que menor
grado de movilidad presentaron y los que utilizaron en mayor medida dietas
trituradas o especiales, además de presentar un peor estado de hidratación.
En
definitiva, la situación nutricional de los mayores viene condicionada
en gran medida por la existencia o no de institucionalización, lo que lleva
incluso a considerar factores de riesgo diferentes en cada grupo. Las cifras
son menos expresivas en los mayores que viven en la comunidad, pero la
detección del riesgo de desnutrición, y especialmente la intervención, es más
complicada cuando se añaden factores sociales que dificultan el contacto con el
paciente y su seguimiento. Es fundamental en este grupo prestar atención a
las dietas restrictivas, responsables en muchos de ese deterioro nutricional.
En el
punto opuesto se encuentra la persona que por sus características precisa de
una atención aguda en el hospital o de seguimiento en residencia. En el
entorno hospitalario se hace necesario detectar la situación de riesgo
nutricional, muchas veces enmascarada por la complejidad de la enfermedad
aguda, para poder establecer planes de intervención. En las residencias, la
formación del profesional es fundamental, teniendo en cuenta que en este
ámbito se concentra el colectivo que requiere de más tiempo y cuidados por sus
características de dependencia.
Y recuerda "Si
tú No sonríes....Otros Sí estarán riendo"!!!!
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