Los TEA
representan un grupo heterogéneo de trastornos que se caracterizan por
presentar déficit en la interacción social y en la comunicación y trastornos
conductuales con presencia de intereses restringidos y/o conductas
estereotipadas.
Los fármacos
actualmente disponibles solo son efectivos en tratar síntomas asociados a los
TEA como la irritabilidad o los trastornos de atención y no son específicos
para esta entidad. Además su eficacia es limitada y frecuentemente presentan
efectos adversos (EA). Por ese motivo, existe una búsqueda
constante de nuevas opciones terapéuticas.
En este articulo
se resumen los trabajos publicados en los últimos 5 años (2008-2013) y se
mencionan brevemente algunos tratamientos convencionales previos a la
fecha mencionada. Principalmente nos focalizaremos en fármacos novedosos
incluyendo: melatonina, ácidos grasos omega-3, medicaciones relacionadas
con el receptor de glutamato y la oxitocina.
Clases de fármacos incluidos
El manejo
farmacológico convencional de los TEA se orienta al tratamiento de síntomas
conductuales disrruptivos que interfieren en las AVD y causan distres
significativo como agresión, irritabilidad, conductas estereotipadas, ansiedad,
hiperactividad y trastornos del sueño. Estos agentes incluyen antipsicóticos,
antidepresivos, estabilizantes del animo y medicaciones para tratar la inatención
e hiperactividad.
Antipsicóticos
Los
Antipsicóticos son los fármacos mas estudiados en TEA
Si bien el
Haloperidol fue estudiado previamente, debido a sus efectos
adversos principalmente en el sistema extrapiramidal fue reemplazado en
los últimos años por antipsicóticos atípicos. Algunos fármacos (como la
risperidona o el aripiprazol) han sido ampliamente estudiados, pero otros (como
la olanzapina, quetiapina, y la ziprasidona) tienen información limitada. No
hay trabajos recientes que se hayan focalizado en estas drogas. Probablemente,
la potencialidad de generar algunos EA (xe metabólicos) puede haber limitado su
uso.
La Risperidona
es una droga aprobada por la FDA para el tratamiento de niños y adolescentes
con TEA. Es útil para el manejo de trastornos conductuales como irritabilidad,
agresión, autolesiones, hiperactividad y conductas repetitivas. Su principal EA
es el aumento de peso, aumento del apetito y somnolencia. Existe un
interés reciente en usar terapias combinadas con otros drogas. Así, existen
estudios pequeños que reportan mejoría significativa utilizando como
tratamiento ad don topiramato, pentoxifilina, memantine y celecoxib. Sin
embargo estos datos no han sido replicados en estudios de mayor envergadura.
El Aripiprazol
es el otro fármaco aprobado por la FDA. Hay varios estudios que demostraron la
efectividad de este fármaco. Sin embargo también presenta EA que incluyen
aumento de peso, sedación, sialorrea y efectos extrapiramidales.
Con respecto a
la clozapina, existen solo reportes de casos. El único publicado en los
últimos 5 años se refiere a una adolescente de 15 años que previamente falló al
tratamiento con risperidona y aripiprazol y presentó una mejoría dramática
cuando se uso este fármaco. Sin embargo los potenciales EA graves
(agranulocitosis) limita su uso.
La Paliperidone,
el metabolito activo de la risperidona, demostró efectividad en
adolescentes y adultos. Puede ser de utilidad en individuos con problemas
hepáticos, sin embargo los EA de la paliperidona son similares a los de la
risperidona.
No hay estudios
recientes con respecto a asenapine, sertindol, iloperidona, o amisulpride.
Antidepresivos
Algunos trabajos
previos demostraron efectividad de la fluoxetina en los síntomas de TOC
asociados a TEA en adolescentes y adultos. A pesar de que algunos trials mas
antiguos no demostraron efectividad de la fluvoxamina en niños menores con TEA
un estudio controlado si demostró utilidad, la cual se relacionaba con un
polimorfismo en el gen de los transportadores de serotonina. También se
demostró mejoría en la ansiedad, irritabilidad y estado de ánimo con citalopram
y escitalopram.
Un metaanalisis
reciente del uso de IRSS en TEA reportó un marcado bias de publicación
(tendencia a publicar solo resultados positivos) que afectaba los resultados de
efectividad de estas drogas cuando se trataban de corregir. Y concluían que no
eran efectivos para tratar síntomas asociados a TEA, y que incluso podían ser
perjudiciales
La Clomipramina,
es un antidepresivo tricíclico útil para el tratamiento del TOC. Revisiones
recientes sugieren que puede ser útil en mejorar síntomas como la irritabilidad
y conductas obsesivo-compulsivas asociadas a los TEA. Los efectos en la
hiperactividad no fueron concluyentes
El efecto de los
antidepresivos no esta claro aun y además su uso en niños se asocia a
potenciales EA graves como hiperactividad, agitación, agresión y presencia de
ideación suicida.
Estabilizantes del ánimo/ antiepilépticos
Existen estudios
con acido valproico y levetiracetam que presentan resultados inconsistentes.
Algunos reportan mejoría pero otros no pueden replicar dichos hallazgos
Medicaciones para ADHD
El metilfenidato
(ritalina) es un estimulante usado en niños con TEA y ADD. Su uso esta limitado
porque suele presentar mas EA en niños con TEA que no se presentan en niños con
solo ADD. Sin embargo varios estudios demuestran efectividad con respecto a los
síntomas de hiperactividad y atención.
La Atomoxetina
es un inhibidor selectivo de la receptación de norepinefrina, aprobado por la
FDA para el ADD. Al ser no estimulante podría ser mejor tolerado en TEA.
Algunos estudios demuestran efectividad de la atomoxetina, sobre todo en niños
de alto funcionamiento.
La Guanfacina y
la clonidina (ambos alpha-2 agonistas) han sido usados para ADD. En
oposición a la clonidina, la guanfacina tiene mayor vida media, lo que permite
usar menores dosis y tiene menos efectos sedativos. Algunos estudios se demostró
la eficacia de estas drogas para disminuir la hiperactividad, inatención e
impulsividad en niños con TEA. Sin embargo, el reducido numero de trabajos no
permite sacar conclusiones acerca de estos fármacos.
Nuevos tratamientos
Melatonina
La melatonina es
una hormona endógena secretada por la glandula pineal que produce sueño. Los
niveles de melatonina aumentan al atardecer, hacen un pico en la mitad de la
noche y luego descxienden al amanecer. La melatonina se usa para tratar
trastornos de sueño asociados a TEA. Existen varios estudios controlados: en
uno de ellos en 107 pacientes (2-18 años) el 85% de los padres reportó mejoría
parcial o completa de los trastornos del sueño. Se produce mejoría de la
latencia del sueño con dosis de 1-3 mg aproximadamente a la semana de
tratamiento
Pequeños
estudios controlados también demostraron efectividad en TEA, Sindrome del x
frágil. Los efectos adversos no fueron significativos.
Asi, la
melatonina parece tener un rol promisorio en el manejo de los trastornos del
sueño asociados a TEA
ácidos grasos
omega 3
De los ácidos
grasos poliinsaturados hay 3 tipos que se encuentran en la dieta humana: ALA (
acido alpha-linolenico ), DHA (docosahexaenoico), and EPA (eicosapentaenoico ).
DHA and EPA se encuentran en los alimentos de mar y ALA en aceites vegetales y
nueces. El cuerpo humano puede sintetizar DHA y EPA desde ALA, pero no puede
hacerlo sin ese componente; por ello estos ac grasos se denominan acidos grasos
esenciales. El tejido neuronal tiene altas concentraciones de DHA y algunos
estudios sugieren que el DHA es importante para el correcto desarrollo y
funcionamiento cerebral. Algunos estudios hallaron niveles descendidos de DHA
en individuos con TEA.
Se realizaron
estudios de aportes nutricionales de omega 3 para ADD, depresión y
esquizofrenia y recientemente se realizo una revisión Cochrane para TEA. En 2
estudios controlados con placebo no hubo evidencia que la suplementación con
omega 3 tenga efectos en la interacción social, comunicación, estereotipias o
hiperactividad. La mayor respuesta positiva fue para hiperactividad. Sin
embargo se necesitan estudios as grandes para poder aclarar estos hallazgos.
Medicaciones
relacionados con el receptor de Glutamato
El Glutamato
(GLU), es el principal AA excitatorio del SNC. El GLU se convierte en GABA por
la enzima GAD. Factores epigeneticos relacionados con GABA y GLU se han
asociado a TEA incluyendo síndrome del x frágil.
Un estudio en
humanos evidenció disminución en los receptores GABA A en 3 areas del cerebro
que están posiblemente involucradas en el desarrollo de TEA; lo que llevo a la
conclusión de que existiría una disfunción en la via GABAergica en las personas
con TEA. Así, se encontraron niveles elevados de glutamato y glutamina en niños
con TEA y aumento en los niveles de GABA en otros casos.
Existen varias
medicaciones disponibles que actúan en el sistema glutamatergico incluyendo los
receptores NMDA que han sido estudiadas en los TEA. Los antagonistas del
GLU actúan bloqueando los receptores y disminuyen la excitabilidad neuronal. En
modelos animales se probaron bloqueantes GLU como el MPEP, los cuales podrían
ser efectivos para tratar las estereotipias, aunque podrían estar asociados a
empeoria de algunos aspectos como la sociabilización.
Hay estudios
clínicos como el de Lemonnier et al, en los cuales utilizó el diurético
bumetanida que es un antagonista del cloro el cual al reducir las
concentraciones de cloruros intracelulares, aumenta las de GABA. En este
estudio se observó una mejoría significativa en la escala CARS y en el CGI y
ADOS. Como EA se observo hiperkalemia leve.
Uno de los
antagonistas de NMDA mas conocidos es la memantine, que se usa en Enfermedad de
Alzheimer. En un estudio retrospectivo, abierto de 18 pacientes 11 de ellos
presentaron mejoría en la sociabilización e inatención. Sin embargo de ellos 7
presentaron EA que incluyeron sedación, irritabilidad, rash, emesis y letargia.
Otros estudios mas pequeños también demostraron efectos positivos de esta
droga. Recientemente se investigo el uso de memantine como terapia coadyuvante
a la risperidona. en 40 niños se encontraron efectos positivos en la
irritabilidad, conductas disruptivas e hiperactividad
El Acamprosate,
un agonista GABA A y bloqueante de GLU también demostró efectos positivos
en la sociabilización, hiperactividad escalas de respuesta social y escalas
clínicas de severidad.
Oxytocina
La OXitocina es
sintetizada por las neuronas magnocelulares de los nucleos supraoptico y
paraventricular del hipotálamo. Se libera en forma periférica (donde esta
relacionada con las contracciones uterinas y la eyección de leche) y central
donde actua como neuromodulador teniendo un probable rol en las conductas
sexuales, distres de separación, memoria social, estrés y regulación de la
alimentación y crianza. Se postula que existirían alteraciones en los niveles
de ocitocina en los TEA:
Hay estudios que
evalúan la respuesta a la infusión de ocitocina con mejoría de las conductas
repetitivas y la comprensión del lenguaje. Otros estudios mas recientes evalúan
la respuesta a la ocitocina intranasal uno en 13 sujetos que demostró mejoría
en la sociabilización y otro en 8 pacientes; de los cuales 6 presentaron
mejoría en la sociabilización. No se presentaron EA
Hay varios
estudios pequeños randomizados que demuestran efectos positivos similares a los
mencionados, principalmente en aspectos relacionados con la sociabilización.
Así, la ocitocina, parece ser una droga promisoria para tratar aspectos
centrales de los déficit sociales y comunicacionales de los TEA.
Conclusión
Las
investigaciones recientes en TEA están orientadas a demostrar los diferentes
factores etiológicos de estas entidades que incluyen alteraciones genéticas,
hormonales, inmunológicas, perinatales y ambientales. Un mayor
conocimiento de estos factores permitirá, desde la perspectiva clínica, el
desarrollo de fármacos dirigidas hacia las bases biológicas de los TEA.
Orientar,
expandiendo Conciencias
Modificado de “What’s in the pipeline? Drugs in development for autism spectrum disorder.
Min Sung,1 Chee Hon Chin,1 Choon Guan Lim,1 Hwee Sen Alvin Liew,1 Chau Sian
Lim,2 Espérance Kashala,1 and Shih-Jen Weng1 en Neuropsychiatr Dis Treat. 2014; 10: 371–381.
Foto: Xisco Bibiloni via Compfight
Fuente:Desafiando al Autismo
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