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sábado, 8 de octubre de 2011

El paciente inconsciente/Coma¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥

J. Javier Ventosa Rial* Concepción Pazo Paniagua
(Medicos Servicios de Atención Primaria) Qué es conciencia y cómo valorarla? La conciencia es el estado en que la persona se da cuenta de si misma y del entorno que le rodea. Esto supone que el sujeto está alerta, es decir, despierto y con una actitud mental intelectiva y afectiva suficiente para permitirle integrar y responder a lo estímulos internos y externos (Asensio L, 2006). La valoración del nivel de conciencia puede hacerse desde dos perspectivas: A. Cualitativa: se basa en valorar el estado de conciencia en función de sus dos componentes: la alerta y el contenido, definiéndose distintos estados (Vázquez L, 2006): 1. Somnolencia: tendencia al sueño con respuesta adecuada a órdenes verbales simples y complejas, así como a estímulos dolorosos. 2. Obnubilación: hay respuesta a órdenes verbales simples y a estímulos dolorosos, pero no a órdenes verbales complejas. 3. Estupor: existe una falta de respuesta a todo tipo de órdenes verbales pero presenta una reacción adecuada a los estímulos dolorosos. 4. Coma: ausencia de respuestas a órdenes verbales y a estímulos dolorosos, al menos de forma correcta. Este tipo de valoración, aunque está muy extendida, tiene numerosos inconvenientes siendo el principal la subjetividad: B. Cuantitativa: se basa en aplicar una escala del nivel de respuesta a diversos estímulos. Nos sirve para obtener una medida, reproducible en posteriores comprobaciones. La más utilizada es la escala de Glasgow. En niños de corta edad no puede aplicarse directamente y debe utilizarse una escala modificada. Aun así su valoración sigue siendo mas difícil que en adultos o niños mayores (Rey C, 2008) (Tabla 1). Tabla 1. Escala de Glasgow. Escala Glasgow Puntuación Escala Glasgow modificada Apertura de ojos Apertura de Ojos Espontánea (ojos abiertos mantenidos) 4 Espontánea A la llamada (ojos abiertos a la llamada) 3 A la llamada Al dolor (ojos abiertos al dolor) 2 Al dolor Ausente (ausencia de respuesta) 1 Ausente Respuesta motora Respuesta motora Obedece órdenes 6 Movimientos espontánea normales Localiza el dolor (protege el dolor con la Mano) 5 Retirada al tocar Retira extremidad (retira la extremidad con defensa imprecisa) 4 Alejamiento del dolor Flexión anormal (flexión anormal de la extremidad afecta sola o acompañada de otra: decorticación) 3 Flexión anormal Extensión anormal (descerebración) 2 Extensión anormal No respuesta 1 No respuesta Respuesta Verbal Respuesta verbal Orientado 5 Charla y balbucea Desorientado (desorientación temporoespacial) 4 Llanto espontáneo consolable Habla desordenada o inapropiada (mezcla palabras, sin Relación entre si) 3 Gritos o llanto al dolor Ininteligible (sonidos incompresibles, gemidos) 2 Irritabilidad, quejido al dolor Sin respuesta (sin emisión de sonidos) 1 Sin respuesta El paciente está en coma si la puntuación es igual o menor de 8 (Bermejo E, 2001). ¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥
¿Por qué puede alterarse el nivel de conciencia? Son muy numerosos los procesos que pueden cursar con alteración del nivel de conciencia y su clasificación puede resultar extremadamente compleja. En función de su frecuencia elaboramos la siguiente Tabla 2 (Jiménez S, 2003): Tabla 2. Causas de alteración de la conciencia. Causas frecuentes Causas menos frecuentes Otras causas • Fiebre • Traumatismo craneal • ACVs • Crisis convulsiva • Hipoglucemia • Intoxicaciones por alcohol y opiáceos • Cetoacidosis diabética • Coma hiperosmolar no cetósico • Sincope vasovagal • Arritmia transitoria • Hipotensión ortostática • Acidosis láctica • Hemorragia subaracnoidea • Meningoencefalitis • Encefalopatía de Wernicke • Encefalopatía hipertensiva • Neoplasia cerebral • Encefalopatía urémica ¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥
¿Qué hacer ante un paciente inconsciente? Todas las alteraciones del nivel de conciencia son emergencias potencialmente letales hasta que las funciones vitales estén estabilizadas (González JF, 2007). Es prioritario asegurar un soporte vital básico, para lo cual se debe: 1. Asegurar la permeabilidad de la vía aérea: o Examinar la cavidad oral con retirada de prótesis y cuerpos extraños si los hubiere. o Asegurar una correcta ventilación, mediante la colocación de una cánula orofaríngea para evitar la caída de la lengua. Si la frecuencia respiratoria es menor de 6 por minuto o el Glasgow es <8 se debe intubar e hiperventilar con ambú y oxigeno (Yusta A, 1999; Mascías C, 2003). o Si existe sospecha de traumatismo cervical se debe colocar un collarín cervical antes de realizar cualquier maniobra. 2. Estabilización hemodinámica: o En caso de parada iniciar reanimación cardio-pulmonar (RCP). o Si hay una hemorragia externa hacer compresión sostenida. o Valorar la tensión arterial (perfusión tisular), frecuencia y ritmo cardiaco. Si es factible realizar un E.C.G. o Canalización de dos vías venosas periféricas con administración de volumen. Si el cuadro es consecuencia de una hemorragia administrar expansores plasmáticos. o Determinación de la glucemia capilar. Si hay hipoglucemia infundir 1-2 ampollas intravenosas de 20 ml de solución de glucosa al 50%, siempre y cuando no se sospeche etilismo en cuyo caso es perceptivo la administración previa de 100 mg de tiamina parenteral como profilaxis de la encefalopatía de Wernicke (González JF, 2007). 3. Una vez estabilizada la situación cardiorrespiratoria se procede a realizar una valoración neurológica que se basa en: a. Escala de Glasgow (si es menor o igual que 8 define un estado de coma). b. Situación pupilar. Se valora tamaño y reactividad pupilar (Palacios D, 2010):  Normales, simétricas e hiporreactivas: lesiones supratentoriales y metabólicas.  Mioticas, simétricas e hiporreactivas: lesión en diencéfalo.  Mioticas, simétricas y fijas: lesión en protuberancia, intoxicación por opiáceos y barbitúricos.  Intermedias y fijas: lesión mesencefálica.  Midriáticas, simétricas y fijas: lesión del segmento mesencefálico e intoxicaciones por atropina o glutetimida.  Midriasis unilateral fija: afectación del III par craneal por herniación del uncus.  Reflejo cilioespinal: al aplicar un estimulo doloroso se provoca una midriasis, su presencia indica indemnidad del tronco encefálico. c. Respuesta motora. Se basa en valorar la aparición de una respuesta anormal al dolor:  Falta de respuesta unilateral: sugiere lesión hemisférica.  Falta de respuesta bilateral: lesión de tronco encefálico, pseudocomas psiquiátricos y comas profundos por afectación hemisférica bilateral.  Rigidez de decorticación: miembros superiores en flexión. Aducción y pronación. Supone afectación de la vía corticoespinal o coma metabólico.  Rigidez de descerebración: miembros superiores en extensión y pronación con opistótonos, supone afectación del tronco encefálico o comas metabólicos graves. 4. Valoración del entorno: o No se debe permitir que los testigos y familiares que acompañaban al enfermo se vayan sin hablar antes con ellos, ya que son la fuente más valiosa de obtención de información sobre la posible causa de la pérdida de conocimiento. o Se ha de indagar sobre la existencia de señales de venopunción, fármacos, lesiones externas y si es posible sobre antecedentes conocidos del sujeto. ¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥
¿Cómo tratar al paciente inconsciente? 1. Si no se conoce, ni se sospecha la etiología de la pérdida de conciencia, se puede proceder a la administración, de forma secuencial y en el orden descrito, de la siguiente pauta (Palacios D, 2010; Rodríguez JA, 2000): o Tiamina: 1 ampolla de 100 mgr i.m ó 1 a 2 mgr/Kgr i.v. en bolo lento. Especialmente indicada si hay depresión del nivel de conciencia y evidencia de malnutrición, etilismo o enfermedad crónica debiitante. o Solución glucosada al 50% ó 1-2 ampollas de 20 ml i.v. Especialmente si hay disminución del nivel de conciencia con hipoglucemia confirmada (tira reactiva). o Naloxona: 0,01 mg/kg (1,5 ampollas en un paciente de 70 Kg) i.v. en bolo. Especialmente indicada si hay disminución del nivel de conciencia con miosis y depresión respiratoria o evidencia de consumo de opiáceos. o Flumazenil 0,3-0,5 mg i.v. en bolo y si la respuesta es buena continuar con infusión continua de 0,1-0,4 mg/h. Su empleo de forma estandarizada en este tipo de pacientes esta siendo cuestionado (Wolfe RE, 2006), por el riesgo de convulsiones en pacientes a tratamiento anticomicial con benzodiapezinas o sindrome de abstinencia en pacientes con tratamientos crónicos con benzodiacepinas. Esta contraindicado su uso en las intoxicaciones con antidepresivos tricilcicos ya que el efecto de las bezodiazepinas tiene efectos protectores y en caso de TCE grave. o La valoración del riesgo/beneficio, en cada situación concreta, será la clave para decidir su empleo. En caso de situaciones críticas se podría iniciar este tratamiento tan pronto como se tuviera una vía intravenosa e incluso antes de realizar una valoración neurológica. 2. Si se conoce la causa: o Iniciar tratamiento específico según patología desencadenante. o Todo paciente que presente alteración inexplicable de la conciencia, aun cuando la recupere, debe de ser derivado a un centro hospitalario para su valoración. ¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥ Aviso a pacientes o familiares: La información de este sitio está dirigido a profesionales de atención primaria. Su contenido no debe usarse para diagnosticar o tratar problema alguno. Si tiene o sospecha la existencia de un problema de salud, imprima este documento y consulte a su médico de cabecera. Bibliografía • Asensio Asensio L. Pérdida de conciencia. Síncope y coma. En: Guía de actuación en atención primaria. 3.ª ed. Barcelona: Semfyc; 2006. p. 235-46. • Bermejo Pareja F, Díaz Guzmán J, Porta-Etessam J. Cien escalas en neurología. Barcelona: Prous Science; 2001. ISBN-13: 978-84-8124-184-6. • González Martínez JF, Gómez Mooren SM, Castelbón JF. Alteraciones del nivel de conciencia. Coma. En: Manual de diagnóstico y terapéutica médica. 6ª ed. Madrid: Hospital 12 de Octubre; 2007. p. 983-96. • Jiménez Hernández S. Coma, crisis comiciales y otros trastornos de la conciencia. En: Jenkins JL, Braen R. Manual de medicina de urgencia. 3ª ed. Barcelona: Masson; 2003. p. 311-24. ISBN-13: 978-84-4581-074-3. • Mascías Cadavid C. Coma. En: González López E. Manual de urgencias en atención primaria. Madrid: Luzán 5, S.A. de Ediciones; 2003. p. 164-7. ISBN-13: 978-84-7989-188-6. • MEDIMECUM: guías de terapia farmacológica. 15ª ed.; 2010. p. 974. ISBN-13: 978-84-93652-44-9. • Palacios Castañeda D, García Ortiz C, Leal Sanz P. Manejo del enfermo en coma. En: Manual de protocolos y actuación en urgencias del CHT. 3ª ed.; 2010. p. 189-96.Texto completo • Rey Galán C, Menéndez Cuervo S, Concha Torre A. Traumatismo craneoencefálico. En: Manejo inicial del politraumatismo pediátrico (II). Bol Pediatr. 2008;48:153-9.Texto completo • Rodríguez Pinto JA. Coma y medicina crítica. En: Carrasco Jiménez MS, Paz Cruz JA. Tratado de emergencias médicas. Madrid: Arán ediciones; 2000. p. 985-96. ISBN-13: 978-84-86725-59-4. • Vázquez Vázquez B, Purriños Orgeira L. Alteraciones del nivel de conciencia. Coma. En: Fernández-Obanza Windscheid E, Aguirre Sánchez JL. Manual básico de urgencias. Ferrol: Complexo Hospitalario Arquitecto Marcide-Novoa Santos; 2006. Texto completo • Wolfe RE, Brown D. Coma and depressed level of consciousness. En: Rosen's Emergency Medicine: concepts and clinical practice. 6ª ed.; 2006. • Yusta Izquierdo A, Ginestal Gómez R, Rodríguez Zapata M. Algoritmos de urgencias del Hospital General Universitario de Guadalajara. Guadalajara: Proyectos Médicos, S.L.; 1999. ISBN-13: 978-84-605-9324-9. Orientar...expandiendo Conciencias¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥¸.•*.♥´♥

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