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jueves, 6 de diciembre de 2012

Pérdida involuntaria de peso en ancianos-Dres. Jenna McMinn, Claire Steel, Adam Bowman★¸•* ★¸•*★¸•...

Fuente: IntraMed★¸•* ★¸•*★¸• La pérdida de peso puede ser el problema de presentación o un hallazgo incidental en una consulta por otros motivos. No hay guías publicadas sobre la forma de investigar y tratar a los pacientes con pérdida de peso involuntaria, y las conductas van desde no hacer nada (considerando al adelgazamiento como una parte normal del proceso de envejecimiento) o dando lugar a muchos estudios por temor a que exista un cáncer subyacente. Los estudios de observación han mostrado que hasta en el 25% de los casos no se encuentra ninguna causa identificable, a pesar de muchas investigaciones e. No está claro hasta qué punto los médicos deben investigar a los pacientes mayores con pérdida involuntaria de peso en ausencia de una causa médica obvia.
Se revisa la evidencia disponible (principalmente epidemiológica y de estudios de observación) y se expone un enfoque estructurado para la investigación y el manejo del paciente de edad avanzada con pérdida de peso involuntaria. ¿Cuándo se considera que la pérdida de peso involuntaria es clínicamente importante?La edad fisiológica produce modificaciones importantes en las personas de edad avanzada y contribuye a la llamada "anorexia del envejecimiento." Estas modificaciones incluyen la reducción en la masa corporal magra, la masa ósea y la tasa de metabolismo basal, la disminución del sentido del gusto y del olfato, y los signos de alteración gástrica causante de saciedad precoz. Sin embargo, los estudios de observación de adultos mayores sanos han mostrado que esta pérdida de peso relacionada con el envejecimiento normal es de 0,1-0,2 kg/año, y los pacientes más ancianos mantienen el peso durante un período de tiempo razonablemente largo, de 5-10 años. La pérdida de peso importante no debe ser desestimada por los cambios relacionados con la edad natural y deben ser investigados. Aunque no existe una definición universalmente aceptada de pérdida de peso clínicamente importante, la mayoría de los estudios de observación la definen como una reducción de ≥5% del peso corporal en 6-12 meses. Para tener en cuenta la variabilidad del peso basal, la pérdida de peso se expresa mejor en porcentaje en lugar de un valor absoluto es decir una pérdida de 3,2 kg es menos importante en un paciente de 90 kg que en un paciente anciano debilitado que ya tiene bajo peso. La mortalidad a los 1-2,5 años de mantener una pérdida de peso clínicamente importante va del 9% al 38%, estando particularmente en riesgo los ancianos debilitados, los ancianos con bajo peso corporal basal y los pacientes de edad avanzada recientemente admitidos en el hospital. La pérdida de peso importante ha demostrado estar asociada con un aumento del riesgo dentro del hospital y de complicaciones relacionadas con la enfermedad, mayor discapacidad y dependencia, tasas elevadas de internación en residencias geriátricas o casas de reposo, y peor calidad de vida. En la caquexia extrema, (la pérdida desproporcionada de músculo esquelético en lugar de grasa corporal, que conduce a la pérdida del músculo esquelético y cardíaco, la pérdida de proteínas viscerales, y alteraciones en las funciones fisiológicas, incluyendo las alteraciones de la inmunidad y una respuesta inflamatoria sistémica) contribuyen a los resultados adversos, a través del aumento las tasas de infección, la mala cicatrización de las heridas, las úlceras de decúbito, la reducción de la respuesta al tratamiento médico, y un mayor riesgo de mortalidad. La pérdida de peso en personas de edad avanzada aumenta significativamente la tasa de pérdida de masa ósea de la cadera y el riesgo de fractura de cadera. En un estudio prospectivo de cohorte de 6.785 mujeres de edad avanzada, la pérdida de peso, tanto intencional como no intencional, fue del 5% en comparación con el peso basal. ¿Cuáles pueden ser las causas de pérdida de peso involuntaria en los adultos mayores? Aunque la pérdida involuntaria de peso en adultos más jóvenes suele tener una causa médica, en los pacientes mayores las causas son más diversas, con factores psiquiátricos y socioeconómicos que juegan un papel importante. Los estudios realizados en Estado Unidos y diversos países europeos varían considerablemente en términos de país, edad de los pacientes (la mayoría no se limita a personas mayores), duración del seguimiento, y tipo de pacientes reclutados. Sin embargo, el cáncer, las enfermedades gastrointestinales no malignas y los problemas psiquiátricos (en particular, la demencia y la depresión) fueron constantes entre las causas más comunes de pérdida involuntaria de peso. Se han ideado varias ayudas para permitir a los médicos considerar las múltiples causas posibles de pérdida involuntaria de peso en los pacientes ancianos, entre las que se incluyen las "9 D de la pérdida de peso en los ancianos " y la regla mnemotécnica "MEALS ON WHEELS” Las 9 D de la pérdida de peso en los ancianos Demencia Depresión Disease (Enfermedad (aguda o crónica) Disfagia Disgusia Diarrea Drogas (fármacos) Dentición Disfunción (discapacidad funcional) Regla mnemotécnica “MEALS ON WHEELS” M: Efectos de la Medicación, E: Problemas Emocionales (en especial la depresión) A: Anorexia nerviosa, alcoholismo L: Paranoia del final de la vida (Late life paranoia) S: Trastornos de la deglución (Swallowing O: Factores Orales (prótesis dentales mal ajustadas,caries) N: No hay dinero W: “Vagabundeo” (Wandering) y otros comportamientos relacionados con la demencia H: Hipertiroidismo, Hipotiroidismo, Hiperparatiroidismo, Hipoadrenalismo E: problemas Enterales E: Problemas con la alimentación (Eating) (como la incapacidad de alimentarse por sí mismo) L: Bajo (Low) la sal, dieta baja en colesterol: S: Problemas Sociales (como el aislamiento, la imposibilidad de obtener alimentos preferidos) Los autores agruparon las posibles causas de pérdida de peso en orgánicas (malignos y no malignos), psicosociales y desconocidas causas. Causas orgánicas Las causas orgánicas de pérdida de peso incluyen el cáncer, los trastornos médicos no malignos y los efectos secundarios de los fármacos. Psicosociales Los estudios de observación publicados informan que los problemas psiquiátricos, sobre todo la demencia y la depresión, son la causa principal de pérdida de peso inexplicable en el 10-20% de los pacientes de edad avanzada. Esta cifra se eleva al 58% en los residentes en hogares de ancianos. Deterioro cognitivo Los pacientes con deterioro cognitivo que sufren agitación o tienen tendencia a "vagabundear" y pueden gastar una energía considerable. Otros pueden olvidar que tienen que comer o tener sospechosas ideas paranoicas sobre los alimentos. La progresión de la enfermedad de Alzheimer se acompaña de pérdida de la capacidad de autoalimentarse y puede desarrollarse disfagia. Depresión La depresión puede conducir a la pérdida de peso debido a la pérdida de apetito o la disminución de la motivación para comprar y preparar alimentos. Con frecuencia, la depresión se asocia con pérdida de peso más en las personas de edad avanzada que en los adultos más jóvenes. En una revisión sistemática de pacientes ancianos (>65 años) residentes en la comunidad, la depresión se asoció con mayor mortalidad (riesgo relativo por mortalidad con depresión: 1,73). Otra revisión sistemática de 34 estudios basados en la comunidad comprobó que la prevalencia de depresión varía considerablemente en la edad avanzada (>55 años), pero puede ser tan elevada como 35%, dependiendo de los criterios utilizados para definir la depresión. Las prevalencias más elevadas han sido reportadas en ancianos institucionalizados. Factores socioeconómicos En las personas mayores, la pobreza o el aislamiento social pueden contribuir a la pérdida de peso, debido a una alimentación inadecuada y malnutrición. El deterioro físico o cognitivo puede evitar que las personas mayores hagan las compras por sí mismos, con la consiguiente reducción de la disponibilidad de los alimentos preferidos. La incapacidad para cocinar o alimentarse por sí mismos puede contribuir a una ingesta insuficiente de alimentos, ya que dependen de sus familiares o cuidadores, quienes no lo asisten en forma reglada. Causas desconocidas En el 16 al 28% de los pacientes participantes de estudios de observación prospectivos y retrospectivos, la causa de la pérdida de peso se desconoce, a pesar de una extensa investigación durante períodos que van de 6 meses a 3 años. Esto puede deberse a que los pacientes de edad avanzada suelen tener múltiples comorbilidades en lugar de una enfermedad grave, están bajo el efecto de varios medicamentos y pueden tener problemas psicológicos o sociales. Cada factor individual podría no ser suficiente para causar una pérdida de peso importante, pero el efecto acumulativo de todos los factores podría dar lugar a una pérdida de peso clínicamente importante. ¿Cómo es la pérdida de peso involuntaria en los ancianos adultos sometidos a estudios? Los autores presentan su enfoque para el estudio de estos pacientes, basado en una extensa revisión bibliográfica. Ellos informan que no conocen ninguna guía clínica o normas sistemáticas para la investigación de este problema común y complejo. La evaluación inicial del paciente implica una historia clínica detallada, el examen clínico e investigaciones básicas. Según los resultados obtenidos, se decidirá si se prosigue o no con la investigación. Historia Se debe tratar de determinar la magnitud exacta de la pérdida de peso durante un lapso determinado. Los datos sobre el apetito pueden ayudar a dilucidar si la pérdida de peso está causada por una ingesta calórica inadecuada o se ha producido a pesar de una ingesta adecuada. En los pacientes con deterioro cognitivo, el interrogatorio a los familiares o cuidadores puede ayudar. La historia clínica anterior y actual puede identificar las condiciones que podrían haber llevado a la pérdida de peso y los fármacos que pueden haber contribuido a través de sus efectos secundarios. Entre los efectos se secundarios son importantes la anorexia (antibióticos, digoxina, opiáceos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, anticonvulsivantes, antipsicóticos, amantadina, metformina, benzodiazepinas), las náuseas y vómitos (antibióticos, bifosfonatos, digoxina, agonistas de la dopamina, levodopa, opìáceos, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, tricíclicos), la boca seca, anticolinérgicos, diuréticos de asa, antihistamínicos), la alteración del gusto y el olfato (inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, bloqueantes de los canales de calcio, propranolol, espironolactona, hierro, antiparkinsonianos (levodopa, pergolida, selegilina, opiáceos, oro, allopurinol), la disfagia (bifosfonatos, antibióticos, levodopa, oro, hierro, antiinflamatorios no esteroides. La historia social puede brindar información sobre el consumo de alcohol (que podría contribuir a la deficiencia nutricional o vitamínica) y cigarrillos (un factor de riesgo para el cáncer y otras enfermedades orgánicas). Para dilucidar las circunstancias sociales del paciente, es importante saber: ¿Con quién vive? ¿Quién compra y prepara la comida? ¿Hay alguna ayuda domiciliaria o la ayuda de miembros de la familia? Una historia que incluya una revisión de los sistemas puede mostrar síntomas adicionales que pueden conducir a una mayor investigación. Por otra parte, se pueden aplicar herramientas estandarizadas para detectar pacientes con deterioro cognitivo y depresión. Algunos autores recomiendan hacer una evaluación nutricional solamente cuando no hay evidencia de enfermedad orgánica. Sin embargo, los autores de este estudio consideran que todos los pacientes de edad avanzada que presentan una pérdida Involuntaria de peso deben someterse a una evaluación nutricional por un dietista. Esto se debe a que la malnutrición tiene una prevalencia elevada en las personas de edad avanzada y podría estar presente aún cuando se halle una causa orgánica de la pérdida de peso. Los autores sugieren que los pacientes atendidos en atención primaria (por médicos generalistas)donde los servicios (y el tiempo) para evaluar la función cognitiva, el estado de ánimo y el estado nutricional no siempre están fácilmente disponiblesdeben ser remitidos a los gerontólogos. Examen físico En los pacientes con pérdida involuntaria de peso, el examen físico completo debe tener como objetivo excluir a las principales enfermedades cardiovasculares y respiratorias, como así tumoraciones abdominales, organomegalias, agrandamiento de la próstata y nódulos mamarios, que pueden indicar cáncer. Las adenopatías palpables podrían indicar infección, cáncer o enfermedades hematológicas. Se debe examinar la boca para excluir cualquier problema dental evidente, higiene bucal deficiente, boca seca o lesiones que pueden dificultar la masticación o hacer difícil o dolorosa la deglución. Estudios básicos Los estudios básicos para todos los pacientes deben incluir el análisis completo de sangre (hemograma completo, urea y electrolitos, pruebas de función hepática y tiroidea, proteína C reactiva, glucemia, lactato deshidrogenasa), radiografía de tórax, análisis de orina, y sangre oculta en materia fecal. Los marcadores tumorales no son pruebas diagnósticas útiles y no deben utilizarse como parte de la evaluación inicial. Su función es controlar la respuesta al tratamiento de pacientes con cáncer o detectar la recurrencia tumoral precoz después del tratamiento. Los hallazgos anormales en la evaluación inicial deben ser utilizados para guiar las futuras investigaciones sobre la etiología de la pérdida de peso. Si la historia, el examen físico y los estudios básicos son normales, la evidencia publicada sugiere no continuar con otras investigaciones en forma inmediata sino que aconseja una “espera vigilante“ de 3 meses, en lugar de una búsqueda a ciegas con estudios adicionales más invasivos o costosos. Debido a que la enfermedad orgánica se halla solo en raras ocasiones en los pacientes con resultados normales del examen físico y de las pruebas de laboratorio, es poco probable que este período de espera tenga un resultado adverso. Aunque se han desarrollado 3 sistemas de puntaje para ayudar a los médicos a identificar cuáles son los pacientes con pérdida de peso que tienen probabilidad de tener una causa física o maligna y no una causa psicológica o social, ninguno ha sido validado en poblaciones independientes con pérdida de peso. ¿Es tranquilizador el hallazgo de estudios básicos normales? La afirmación de que una evaluación inicial negativa debe tranquilizar al clínico por la falta de enfermedad subyacente grave se basa en estudios no aleatorizados pequeños, la mayoría de los cuales no se limita solo a pacientes de edad avanzada (en el Reino Unido se definió la edad avanzada como >70 años). Sin embargo, la mayoría de los autores coincide en que es muy poco probable que los pacientes ancianos con pérdida involuntaria de peso clínicamente relevante y estudios básicos normales tengan una enfermedad orgánica (y especialmente maligna), y que en este caso, es preferible tener una actitud expectante. Actualmente no hay evidencia de que la tomografía computarizada (TC) a ciegas como estudio de detección sea de gran ayuda en la investigación de estos pacientes. Las desventajas de la TC a ciegas son los costos elevados (con bajo rendimiento) y la probabilidad de encontrar "incidentalomas." Varios estudios han utilizado la ecografía abdominal como parte de su evaluación inicial, aunque no hicieron ningún comentario sobre su utilidad en este papel, limitándose a observar que el 27% de los pacientes con cáncer subyacente presentaba hepatomegalia en el examen y un porcentaje similar tenía un tumor palpable. De todos modos, los hallazgos anormales en el examen (o en las pruebas de función hepática) requieren más investigaciones. Los trastornos gastrointestinales (malignos y no malignos) representan aproximadamente un tercio de todas las causas de pérdida inexplicable de peso en los estudios de adultos de todas las edades, por lo que algunos autores defienden el uso de la endoscopia digestiva alta como estudio de primera línea. Sin embargo, como la endoscopia es un procedimiento invasivo no sin riesgo (en particular para los pacientes de edad avanzada), los autores consideran que debe reservarse para los pacientes en los que está indicada, tanto por su historia, el examen físico como por los estudios básicos (por ej., historia de hemorragia gastrointestinal o presencia de anemia ferropénica). En un estudio de pacientes con una evaluación basal normal sometidos a nuevas investigaciones mediante TC y endoscopia, se hizo solamente 1 diagnóstico adicional (un paciente diagnosticado con intolerancia a la lactosa). Manejo de la pérdida inexplicable de peso en las personas mayores El principio fundamental del manejo es la identificación y el tratamiento de las causas subyacentes. El manejo óptimo requiere a menudo una evaluación multidisciplinaria (médicos, dentistas, dietistas, terapeutas del lenguaje, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, servicios sociales). Los autores sugieren revisar los medicamentos, con el fin de eliminar los efectos secundarios que pueden contribuir a la pérdida de peso. Si la causa de la pérdida de peso es psiquiátrica, como la depresión, se recomienda la evaluación por un psicogeriatra o un psicólogo. En tales casos, hay que considerar el tratamiento antidepresivo, porque la depresión es una causa potencialmente reversible de pérdida de peso. Si la evaluación basal es negativa, recomiendan volver a evaluar al paciente a los 3 meses, para establecer si han aparecido otros síntomas o signos y controlar el peso. En el ínterin, debido a que no hay evidencias que apoyen ningún tratamiento farmacológico, se puede utilizar una variedad de intervenciones no farmacológicas. Intervenciones no farmacológicas para la pérdida de peso inexplicable en pacientes ancianos - Optimizar el consumo de alimentos. - Animar al paciente a comer comidas más pequeñas con más frecuencia. - Animar al paciente a comer sus alimentos y colaciones favoritos, y reducir al mínimo las restricciones dietéticas. - Los alimentos ricos en energía se debe comer en la comida principal del día (las personas mayores, especialmente aquellos con demencia, suelen consumir la mayor parte de las calorías en el desayuno). - Optimizar y variar la textura de la dieta especialmente beneficioso para los pacientes con demencia. - Comer en compañía o con ayuda es útil. Comer en compañía mejora el disfrute de las comidas y por lo tanto aumentar la ingesta en los ancianos. - Muchos tienen discapacidades físicas o cognitivas que afectan su capacidad de alimentarse a sí mismos sin ayuda o instigación. - Se recomiendan los servicios comunitarios de apoyo nutricional (como los programas de "comidas sobre ruedas”), con el fin de mejorar la ingesta alimentaria. Suplementos nutricionales orales si son recomendados por la dietista - Los suplementos nutricionales orales (tales como las bebidas hipercalóricas aumentan la ingesta diaria de energía y la ganancia de peso, aunque la evidencia de que redundará en un beneficio a largo plazo en términos de salud, capacidad funcional y la supervivencia en pacientes subnutridos es limitada. - Los suplementos se deben tomar entre comidas para evitar la supresión del apetito y la disminución de la ingesta de alimentos en el horario de las comidas. Comprimidos diarios de multivitaminas - Hay poca evidencia de que reduzcan la pérdida de peso. Sin embargo, algunos los recomiendan por la alta prevalencia de deficiencias nutricionales en los ancianos. Garantizar una salud oral adecuada - Los problemas con la dentadura y la salud oral están muy relacionados con la pérdida de peso. - Hacer ejercicios o fisioterapia. El ejercicio regular (en particular el entrenamiento de la resistencia) también es útil en ancianos debilitados, ya que estimula el apetito y evita la sarcopenia. La fisioterapia puede ayudar a lograr esto en algunos pacientes. Consejos para no especialistas • Los médicos generales y médicos no especialistas del hospital deben realizar la historia inicial, el examen, y los análisis básicos. • Consultar cualquier anormalidad que sugiera una posible causa orgánica de la pérdida de peso a la especialidad correspondiente. • Si no hay una causa obvia, se puede hacer un control a los 3 meses de espera vigilante o se deriva al paciente a la atención secundaria (geriatría), donde se puede hacer una evaluación multidisciplinaria. • Si la evaluación inicial y la espera vigilante se llevan a cabo en atención primaria, s debe repetir la historia, el examen, y las investigaciones al final de este período. Si no se identifica la causa y el paciente sigue perdiendo peso, se refiere a la atención secundaria. ♦ Traducción: Dra. Marta Papponetti. Especialista en Medicina Interna(IntraMedhttp://www.intramed.net/contenidover.asp?contenidoID=70471&uid=579168&fuente=inews )Orientar...expandiendo Conciencias★¸•* ★¸•*★¸•...

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